|
19.11.2008 16:34
Независимое военное обозрение
ЧП на флоте: почему всегда виноват "стрелочник"
Боевые системы выпускают без тестирования на человеческий фактор
Последние годы отмечены в России рядом громких ЧП в водной стихии. Не стал, увы, исключением в этом плане и год нынешний. Имею в виду не только атомную подлодку «Нерпа», на борту которой погибли 20 человек, но и аварию батискафа «Мир-2» на Байкале.
И каждый раз звучат проклятия в адрес пресловутого «человеческого фактора», хотя редко кто может объяснить, что это такое. И кто виноват: разработчик или эксплуатант? Во всех научных спорах на эту тему последний остается лишним. Его функции упорно перепоручают машинной автоматике и, усложняя взаимодействие живой и неживой сред, обеспечивают их короткое замыкание с выходом разрушительных энергий.
Четверть века минуло с той поры, как увидел свет труд «Инженерная психология и синтез систем отображения информации». Его автор – доктор психологических и кандидат технических наук Валерий Венда – предсказал за три месяца катастрофу на Чернобыльской атомной электростанции. Новым по тому времени словом в науке стала эргономическая оценка 3-го блока ЧАЭС с учетом приоритета человеческого фактора как «совокупности психологических особенностей взаимодействия человека с другими людьми и машинами в процессе труда, выбора и успешного освоения профессии».
Причиной чернобыльского катаклизма стало пренебрежение всеми составляющими человеческого фактора – отношениями людей между собой и вертикалью власти, организацией труда операторов и отсутствием у руководства соответствующей профессиональной подготовки.
Уже тогда стало очевидным, что «конечный продукт» производства не есть техническое устройство – «железо», а это система «человек-машина-среда», в которую Homo sapiens должен быть прописан со всеми удобствами.
Через три года это проявилось в гибели АПЛ «Комсомолец», спроектированной на экипаж из 41 человека. Не улучшило ее системное качество и непроектное увеличение команды до 64 моряков, что оказалось недостаточным для спасения корабля.
Эксперимент, поставленный английской субмариной типа «Трафальгар» (2007 год), подтвердил истину: победить пожар в кормовом отсеке «Комсомольца» мог опытный, сплоченный коллектив численностью не менее 110 человек. К сожалению, этими качествами не обладал второй экипаж советской АПЛ, который не участвовал, подобно первому экипажу, в строительстве, сдаточных испытаниях, освоении и вводе корабля в строй.
Традиции, знания и опыт экипажа строящегося корабля, не аккумулированные в документации, были безвозвратно утрачены. И в этом ответ на вопрос, почему «Комсомолец» затонул с неизрасходованным 25-процентным запасом воздуха высокого давления, работоспособными средствами борьбы за живучесть, действующим дизель-генератором, электроэнергетической системой и электрическим освещением.
При отсутствии системных требований к АПЛ проекта 671, работы по которому начались в 1963 году, 45 лет спустя экипаж несчастливой «Нерпы» оказался неготовым к проведению ходовых испытаний. Эта трагедия в очередной раз показала, что испытания не должны сводиться к проверке технических характеристик, их задачей служит и оценка человеческого фактора – подтверждение надежности действий штатного экипажа подлодки в составе 73 человек.
Однако «сигналы человеческого фактора» – замечания по документации или по неудобству проведения операций – руководством ОПК и разработчиками, как правило, встречаются в штыки.
Кстати, подобным сигналом являлось и сообщение пилота «Мира-2» о непривычных, сопряженных с риском условиях погружения; о том, что «взаимодействие между исследователями и экипажем судна специального назначения – платформы «Метрополия» только налаживается». Критическим условием при проведении широко разрекламированной экспедиции на озере Байкал стало включение в состав экипажа батискафа депутатов Госдумы и других посторонних лиц.
«А как бывает, когда на борту сдающейся лодки сборная команда под 300 человек вместо штатных 73, лучше не рассказывать… Если уставного порядка и взаимного доверия нет, жди беды» – прокомментировал ситуацию на «Нерпе» Герой Советского Союза, вице-адмирал в отставке Евгений Чернов.
Тот факт, что в сдаточную команду, превысившую в два раза экипаж «Нерпы», входили монтажники и даже контрагенты, говорит о грубейшем нарушении регламента проведения швартовных испытаний. Данные испытания включают, в том числе, предварительное опробование под нагрузкой ГЭУ, вспомогательных механизмов, систем и устройств, обеспечивающих живучесть и безопасность с основной целью – подготовки корабля к выходу в море для проведения ходовых испытаний.
Здесь уместно вспомнить о катастрофе ракеты Р-16 24 октября 1960 года. Тогда во имя доклада о пуске новой МБР к празднику 7 ноября при доработках заправленного изделия на стартовой позиции были допущены грубейшие нарушения.
Причиной этих доработок стала неисправность в «сырой» системе управления изделием. Замена вслепую, при отсутствии эксплуатационной документации, вышедшего из строя программного токораспределителя привела к несанкционированному запуску (как и ЛОХ на «Нерпе») двигателя второй ступени ракеты. «Стрелочником», по современным критериям, являлся лейтенант, оператор пульта подготовки и пуска, подавший напряжение на борт ракеты.
Специалисты по человеческому фактору сумели тогда увидеть вектор катастрофы и добиться повышения требований к промышленности по отработке боевой и эксплуатационной документации, улучшению условий безопасной эксплуатации ракетных комплексов.
Опасность исходит и с другой стороны - доработка надежно функционирующих систем под видом инноваций, минуя испытания, экспертизу по человеческому фактору и аппарат заказчика. Подобная инициатива обезоруживала в одночасье ракетные комплексы, вызывала аварии и катастрофы, которые списывались на людей. Пример тому – усовершенствованная система химического пожаротушения – ЛОХ АПЛ «Нерпа». Ответственность за гибель военных моряков и гражданских специалистов здесь несет не виновник ошибки – матрос, а разработчик, допустивший к ходовым испытаниям систему без тестирования на соответствие его величеству – человеческому фактору.
Олег Сергеев, Независимое военное обозрение
|
